Caso clínico preparado por Dra. Marcela Ruiz Tamayo Residente Pg. OIA y Ortodoncia
FECHA: mayo de 2007
ORTODONCISTA: Álvaro Arismendi.
CIRUJANO: Efraín Alvarez.
HISTORIA CLÍNICA No.: 1037582299
IDENTIFICACIÓN
SEXO: femenino
ESTADO CIVIL: soltera
LUGAR DE NACIMIENTO: Medellín
EDAD: 19 años
OCUPACIÓN: Estudiante quinto semestre de técnica profesional en enfermería
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Requiero tratamiento para mejorar mi función”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Manifiesta alteraciones funcionales relacionadas con su maloclusión específicamente en la masticación, ya que presenta masticación con predominio izquierdo; en ocasiones presenta dolor espontáneo muscular leve en ambos lados, no refiere otros síntomas asociados, ni compromiso sistémico.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-)
Quirúrgicos: (+) Farmacológicos:(+)
Traumáticos:(-) Hospitalarios:(-)
Alérgicos: (-) Respiratorios: (+)
Otros: (-)
Observaciones:
-Operada por dilatación de uretra a los 4 años, sin complicaciones.
-Operada de cornetes, adenoides y tabique a los 11 años, sin complicaciones.
-Relata respiración por fosa izquierda.
-Tuvo varicela, Hipotiroidismo e Hipoglicemia controlados en infancia.
-Actualmente toma anticomecigin.
-Usa lentes de descanso.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Cepillado 3 veces al día, usa la seda dental 2 veces al día, no usa enjuagues.
Tratamientos odontológicos previos: operatoria, prevención y cirugía de terceros molares, su última visita para odontología general fue hace 1 medio año. Hace 4 años le realizaron tratamiento con placa de Hawley superior, con exodoncia de 24 para permitir la alineación de 21, posteriormente tuvo tratamiento con mentonera. Inicio tratamiento de ortodoncia en la unidad de cirugía en el HUSP en Enero del 2006.; presenta aparatología ortodóncica bimaxilar con bandas en los 4 primeros molares, tubos de cementación directa en los cuatro segundos molares y brackets prescripción tipo Roth, la terapéutica instaurada en la paciente consistió en descompensación dental sin exodoncias superiores; mejoramiento del apiñamiento inferior mediante la utilización de arcos alineación.
Abuela materna hipertensa, abuelo paterno asmático y con Epoc, hermano con asma crónico y rinitis. No relata otro antecedente familiar.
La paciente relata que en la familia no existen antecedentes de prognatismo mandibular o hipoplasia maxilar evidentes.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive con su tío materno, abuela materna, hermano menor (16 años) y amiga.
Depende económicamente de sus padres, quienes residen en España, y se hacen responsables de los gastos generados por el tratamiento de Ortodoncia y de cirugía ortognática.
Adscrita a Coomeva EPS como beneficiaria.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente colaboradora, orientada en tiempo y espacio, responde coherentemente al interrogatorio, afebril, de buen aspecto general, coordinación motora adecuada.
Contextura delgada, tez trigueña, Cabello castaño, índice corporal ectomorfo. Presenta el componente craneofacial en una posición hacia la derecha respecto a la línea media corporal. Presenta hombro derecho descendido. Presenta limitación de la movilidad del cuello de rotación a la izquierda y de inclinación a la derecha.
Peso 50kg Talla 1.53mt.
8. EXAMEN FACIAL
Cara:
Presenta predominio vertical derecho y transversal izquierdo.
Índice facial: 91.9%
Indica que es un rostro leptoprosopo.
Cráneo: Índice cefálico: 80.5%
Indica cráneo Mesocefalico.
A. ANÁLISIS FRONTAL:
Orejas: tamaño mediano, con oreja derecha descendida 11mm respecto a la izquierda.
Plano bipupilar: descendido a la derecha 5mm.
Nariz: tamaño mediano, base: ancha, puente: adecuado, laterorrinia grado 1 de rama larga derecha. Presenta punta nasal y septum desviados a la izquierda.
Labios: coloración normal, textura deshidratada, superior delgado (7mm) e inferior de amplitud adecuada (11mm). Presenta arco de cupido desviado a la derecha respecto a línea media facial 1mm. Exposición de incisivos en reposo 3mm en 11 y 12, 1mm en 21 y 1mm en inferiores.
Sonrisa: asimétrica, expone desde 14 hasta 23, línea de sonrisa papilar, sin embargo no expone el 100% de corona clínica de dientes superiores. Expone 3mm en inferiores.
Mentón: desviado 4mm a la derecha, con lóbulo derecho más prominente en sentido vertical.
Región malar y paranasal: Hipoplásica, con mayor depresión en región paranasal del lado derecho.
Exposición de escleras de
Presenta plano oclusal descendido a la derecha 3mm.
Presenta plano bicomisural descendido a la izquierda 1mm.
ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: cóncavo.
Tipo facial: divergente anterior.
Nariz: recta
Ángulo nasolabial: agudo
Labios: incompetentes, presenta gap interlabial de 4mm. Labio superior retruido e inferior evertido.
Surco Mentolabial: superficial.
Región malar y paranasal: hipoplásica.
Mentón: normal.
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta, predominio nasal por fosa izuierda.
Fonación: normal
Deglución: atípica con interposición lingual, hipertonicidad del orbicular de los labios, empuje lingual simple.
Masticación: unilateral alternada con predominio izquierdo.
Hábitos: ninguno.
Musculatura perioral: músculo de la borla del mentón hipertónico.
9. EXAMEN ESTOMATOLOGICO
ATM
Apertura máxima: 46mm.
Patrón de apertura: leve desviación a la izquierda que retoma la línea media al cerrar.
Palpación muscular: normal, ausencia de sintomatología dolorosa.
Ausencia de sintomatología dolorosa.
TEJIDOS BLANDOS EXTRAORALES:
Presenta inserción de cabello baja.
Presencia de ojeras.
Presenta acne, secuelas cicatrizales del mismo y postvaricela.
Presenta efélides.
Presenta pircing en ala nasal izquierda.
Lengua fisurada leve, con presencia de indentaciones posteriores bilaterales y glositis migratoria benigna.
Surco vestibular, frenillos, piso de boca y glándulas salivales normales.
Nariz
Evaluación extranasal
Piel gruesa
Dorso de amplitud normal, con laterorrinia grado 1 de rama larga derecha.
Punta nasal con definición limite, buena rotación y proyección.
Base nasal ancha.
Evaluación intranasal
Mucosa nasal violácea
Desviación septal tipo convexidad hacia fosa nasal derecha en áreas 2 y 3
Cornete inferior izquierdo hipertrófico, cornete inferior derecho contactante con la convexidad septal.
Evaluación oral
Mallampati grado 2
Amígdalas grado 1 crípticas
Oídos
Pabellones auriculares de tamaño pequeño, con buena definición de los pliegues del antihelio y con leve aumento en ángulo cefalo conchal en el lado izquierdo.
E. TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve en arcada superior y eritema marginal moderado en arcada inferior asociado a factor local.
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior.
Presencia placa blanda:
Tercio cervical y Lingual de inferiores.
Vestibular y lingual de molares superiores.
No se observa placa calcificada.
F. TEJIDOS DENTARIOS:
Extraídos (X), sin erupcionar (--)
Caries O37.
Ausencia de sintomatología dolorosa espontánea y con la realización de pruebas de vitalidad.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
Arco superior: ovalado.
Asimetría transversal con discrepancia de 3mm en la hemiarcada izquierda a nivel de primeros molares y de 2mm a nivel de caninos.
Asimetría sagital derecha de 2mm anterior y de 3mm posterior.
Arco inferior: Ovalado.
Rotaciones en mesioversion: 14, 23, 26.
Rotaciones en distoversion: 34, 44.
Inclinaciones mesial: 17, 14, 27, 13.
Inclinaciones vestibularl: 25, 26, 27.
Inclinaciones lingual: 46, 47, 36, 37.
Intrusiones: 33, 43.
Desnivel rebordes marginales: 17-16, 16-15, 25-26, 26-27, 37-36, 36-35,35-34, 44-45,45-46,46-47.
Facetas de desgaste: 21, 22, 11, 12, 16, 31, 46, 47, 36.
PLANO TRANSVERSAL
Arco superior:
Distancia intermolar: 33.
Distancia intercanina: 43.
Arco inferior:
Distancia intermolar: 24.
Distancia intercanina: 41.
Línea media dental superior desviada 2mm a la izquierda respecto a línea media facial.
Línea media dental inferior 4mm a derecha.
Línea media dental inferior coincidente con mentón.
Mordida cruzada desde 47/17 hasta 34/22.
PLANO SAGITAL
PLANO VERTICAL
Overbite: -10% entre 11/41.
Curva de spee: Derecha: 3mm, Izquierda: 2mm.
Presenta mordida abierta desde 14/45 hasta 21/33.
F. OCLUSIÓN DINAMICA
No presenta deflexión mandibular.
Lateralidad derecha: 47/17. Presenta contactos en el lado de balance entre: 34/22, 36/24, y 37/26.
Lateralidad izquierda: 37/27. Presenta contactos en el lado de balance entre 47/17.
Protrusiva: segundos molares.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
El análisis de Sanín y Savara indica dientes en tamaño pequeño, excepto los segundos bicúspides superiores e inferiores, primer molar superior y segundo inferior que son de tamaño mediano.
ANÁLISIS DE BOLTON
| | ARCO SUPERIOR DERECHO | ARCO SUPERIOR IZQUIERDO | ARCO INFERIOR DERECHO | ARCO INFERIOR IZQUIERDO |
| INCISIVO CENTRAL | 7.5 | 7.3 | 4.2 | 4.4 |
| INCISIVO LATERAL | 5.5 | 5.5 | 5.4 | 5.2 |
| CANINO | 7.3 | 7 | 6.4 | 6.8 |
| PRIMER PREMOLAR | 6 | - | 6 | 6 |
| SEGUNDO PREMOLAR | 6.4 | 6.4 | 6.5 | 6.5 |
| PRIMER MOLAR | 10 | 10 | 10 | 10 |
| SEGUNDO MOLAR | 9.3 | 9 | 9.9 | 9.8 |
| TOTAL | - | - | - | - |
| ANTERIOR | 20.3 | 19.8 | 16 | 16.4 |
BOLTON ANTERIOR= 38.5/40.1= 80.78%, lo que indica un exceso de masa dentaria inferior de
El Bolton total no se puede determinar ya que no presenta el 24.
En el análisis de espacio se estima la corrección de 5 grados de los incisivos superiores.
Se encuentra una falta de espacio superior de 4.6mm e inferior de 1.4.
Hipertrofia de cornete derecho.
Fosas nasales: izquierda permeable.
Senos maxilares: permeables.
Trabeculado óseo: normal
Dientes presentes:
Raíces divergentes: 16, 15, 24, 26, 32, 33, 34, 36.
Raíces convergentes: 33, 34, 14, 15, 23, 25.
Paralelismo radicular: 17, 16, 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 26, 27, 47-32, 36, 37.
Proporción corona – raíz: 1:2 generalizado excepto 42, 32 que es 1:1.5
Aumento ligamento periodontal generalizado.
Estadíos de Nolla: 10 en general.
Dilaceraciones distales: 11 en tercio apical.
Dilaceraciones mesiales: 45, 35 en tercio apical.
Presenta dominio de las estructuras del lado izquierdo en sentido transversal y del lado derecho en sentido vertical.
En general se observa dominancia vertical en el lado derecho y dominancia transversal en el lado izquierdo. Presenta mentón desviado a la derecha 6mm y plano oclusal descendido a la derecha 3mm, y goniaco 2mm.
Base de cráneo: disminución de longitud, rotación en sentido antihorario.
Maxilar superior: tamaño pequeño y retroposicionado, proporciones verticales adecuadas.
Hipoplasia malar.
Maxilar inferior: tamaño aumentado (aumento de la longitud de la rama y cuerpo mandibular), posicionado anterior. Con aumento de altura facial anteroinferior, disminución de altura facial posteroinferior y rotación mandibular abajo y atrás.
Relaciones intermaxilares: clase III.
Dentoalveolar:
Incisivos superiores proinclinados y extruidos.
Incisivos inferiores protruidos, retroinclinados.
Molares intruidos.
Tejidos blandos: surco mentolabial poco expresivo, labio superior retruido, labio inferior protruido, perfil cóncavo.
Se observa corrección de curva lordica.
Las imágenes tardías muestran distribución anormal del radiofármaco, por las lesiones con hipercaptación focal en el maxilar superior; en la mandíbula derecha y en el cóndilo mandibular izquierdo. En la captación condilar se observa un 33% en el cóndilo derecho y un 67% en el izquierdo.
*las medidas se tomaron con una horizontal y una vertical verdadera como referencia debido a la inclinación del plano de frankfort.
ANÁLISIS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
ANÁLISIS RADIOGRAFÍA POSTERO ANTERIOR
LISTADO DE HALLAZGOS
